Modelul

cererii de înscriere în listele cuprinzând persoanele care pot fi desemnate preşedinţi ai birourilor electorale ale secţiilor de votare sau locţiitori ai acestora

    Subsemnatul/a ...........................................*, .........................................**, având domiciliul în ....................................................................................***, telefon ..................., e-mail ..............................................., cu ocupaţia de ........................................., solicit înscrierea în listele cuprinzând persoanele care pot fi desemnate preşedinţi ai birourilor electorale ale secţiilor de votare sau locţiitori ai acestora la .................................................................................................****.

    Precizez că am mai îndeplinit funcţia de …………..........................*****) la .........................................................................................****) şi că am urmat un program de instruire organizat de Autoritatea Electorală Permanentă ............................................................................................................******).

    Declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii, că sunt cetăţean român cu drept de vot, cunosc limba română, scris şi vorbit, sunt apt fizic şi psihic pentru exercitarea funcţiei de preşedinte al biroului electoral al secţiei de votare sau de locţiitor al acestuia, sunt absolvent de studii ………………………………………................................. *******), nu am apartenenţă politică şi nu sunt urmărit penal, trimis în judecată penală sau condamnat penal.

    Menţionez că am luat cunoştinţă de condiţiile de prelucrare a datelor mele cu caracter personal prevăzute în prezenta cerere, de drepturile garantate de Legea nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi de condiţiile de exercitare a lor.

    Îmi exprim acceptul pentru prelucrarea datelor privind studiile absolvite şi ocupaţia mea actuală, precum şi e-mailul meu de către primar, instituţia prefectului, tribunal şi Autoritatea Electorală Permanentă.

    Data ................

    Semnătura .............

--------

    * Se trec numele şi prenumele solicitantului.

    ** Se trece codul numeric personal al solicitantului.

    *** Conform menţiunilor din actul de identitate.

    **** Se trec tipul şi data scrutinului.

    ***** Se trec preşedinte al biroului electoral al secţiei de votare sau locţiitor al preşedintelui biroului electoral al secţiei de votare, după caz, precum şi circumscripţia electorală.

    ******) Se trec data şi locul. Dacă solicitantul nu a urmat un program de instruire organizat de Autoritatea Electorală Permanentă, se va trece menţiunea "nu este cazul".

    *******) Se trec nivelul şi specialitatea studiilor.